Vitamina D após o 1.º ano: suplementar ou não?

A vitamina D é, provavelmente, uma das vitaminas que mais dúvidas tem gerado nos últimos tempos na Pediatria. Até aos 12 meses, a recomendação é clara e consensual, adotada na norma da Direção-Geral da Saúde: 400 UI por dia para todos os lactentes.

Mas a partir do primeiro aniversário, os pais surgem agora com perguntas legítimas:

“Devo continuar?”

“Se o meu filho é saudável, precisa mesmo?”

“E no inverno, quando quase não há sol?”

A evidência existe — mas as recomendações não são todas iguais. Neste artigo, procuro organizar o que sabemos hoje: quem deve ser suplementado, quais as fontes naturais, o que é o raquitismo e qual o melhor esquema de toma.

Volto a salientar que este artigo tem em conta a minha análise dos dados mais recentes, e que a recomendação individual a partir dos 12 meses deve sempre ser articulada com o médico assistente da criança.

Onde vamos buscar a vitamina D?

A vitamina D é uma vitamina bastante “diferente”. Não depende apenas da alimentação — depende sobretudo do sol.

Para facilitar, podemos imaginá-la como uma “fábrica dupla”: uma parte produz-se na pele, com a exposição solar (UVB) e outra parte vem da alimentação.

☀️ A principal fonte: o sol

Quando a pele é exposta à radiação UVB, inicia-se um processo de conversão que leva à formação de vitamina D3. No entanto:

• Em grande parte da Europa (acima do paralelo 40º), no inverno a síntese cutânea é praticamente inexistente.

• A melanina funciona como um “filtro solar natural”: quanto mais escura a pele, maior o tempo necessário de exposição para a produção de vitamina D.

• A roupa extensa e vida maioritariamente indoor reduzem significativamente a produção. Quanto ao protetor solar, existem atualmente estudos que apontam para que não interfira de forma significativa com o processo de produção da vitamina D, portanto, continua a ser inquestionável o seu uso na proteção solar.

Importante de saber: a exposição solar não causa toxicidade por vitamina D, porque o excesso é convertido em metabolitos inativos.

🥚 Fontes alimentares naturais

A verdade é que a origem alimentar da vitamina D tem fontes escassas:

• Peixes gordos (salmão, sardinha, cavala)

• Óleo de fígado de bacalhau

• Gema de ovo

• Fígado

Existem ainda alimentos fortificados (leites, bebidas vegetais, cereais), mas as quantidades variam consoante o produto em causa.

Na prática, é difícil atingir as necessidades apenas com a dieta, especialmente em crianças pequenas que não consomem peixe regularmente.

O que é o raquitismo e porque nos preocupa?

A principal razão histórica da suplementação é prevenir o raquitismo nutricional. Novamente, com a suplementação universal, esta forma de raquitismo praticamente desapareceu, o que nos deixa de certa forma “demasiado tranquilos”, pois nunca convivemos nem vimos manifestações desta doença.

O raquitismo é uma doença causada por deficiência grave de vitamina D, que compromete a mineralização óssea numa fase crítica de crescimento.

Podemos imaginá-lo como construir uma casa com tijolos sem cimento suficiente — a estrutura cresce, mas fica frágil.

Manifestações clínicas

Alterações ósseas:

• Arqueamento das pernas (genu varo ou valgo)

• Alargamento dos pulsos e tornozelos

• “Rosário raquítico” (proeminência nas costelas)

• Amolecimento do crânio (craniotabes)

Sintomas neuromusculares:

• Atraso motor

• Fraqueza muscular

• Irritabilidade

• Convulsões por hipocalcemia (em casos graves)

Outras complicações:

• Fraturas com traumatismos mínimos

• Problemas dentários (defeitos de esmalte, maior risco de cáries)

• Em situações extremas, cardiomiopatia

Felizmente, em países desenvolvidos, o raquitismo é raro — mas continua a surgir em grupos de risco.

Após os 12 meses: o que dizem as sociedades?

Vamos frisar esta parte - existe consenso absoluto para suplementação universal até aos 12 meses.

Depois disso:

Não recomendam suplementação universal:

• Sociedade Portuguesa de Pediatria

• Direção-Geral da Saúde

• Organização Mundial da Saúde

• ESPGHAN

• Associação Espanhola de Pediatria

Estas instituições defendem foco na alimentação equilibrada e exposição solar adequadas.

Recomendam suplementação alargada:

• Endocrine Society

• Academia Americana de Pediatria

• Sociedade Europeia de Endocrinologia Pediátrica

• NICE

Estas recomendam geralmente 400–600 UI/dia após 1 ano.

O racional de quem recomenda universalmente baseia-se na dificuldade prática em garantir níveis adequados apenas com dieta e sol, e no potencial benefício na prevenção de infeções respiratórias.

Quem não recomenda argumenta que:

• Não há benefício robusto em densidade mineral óssea ou fraturas em crianças saudáveis.

• Não existem provas consistentes de benefícios extraesqueléticos.

• Existe risco de sobredosagem desnecessária.

Toma diária ou semanal?

Até aos 12 meses, a recomendação é também clara: toma diária de 400 UI.

E quanto a esquemas semanais?

Embora tenham sido estudados, as revisões sistemáticas mostram que:

• A suplementação semanal em lactentes não demonstrou eficácia consistente.

• Esquemas de megadoses (“doses de choque”) podem associar-se a riscos acrescidos.

• A evidência atual não suporta a substituição da toma diária por esquemas intermitentes no primeiro ano.

A toma diária tem uma vantagem importante: mantém níveis estáveis e reduz picos.

Após o primeiro ano, algumas orientações admitem estratégias sazonais (por exemplo, apenas no inverno), mas a decisão deve ser individualizada.

Quais são os grupos de risco que devem suplementar após os 12 meses?

Apesar da ausência de consenso para crianças saudáveis, existe acordo praticamente universal:

Há situações em que a suplementação deve ser mantida após o primeiro ano de vida.

Nestes casos, o risco de deficiência é significativamente maior — e a suplementação é recomendada de forma clara. São exemplos as crianças e adolescentes com:

·       Pele mais escura

·       Baixa exposição solar

·       Vida maioritariamente indoor

·       Residência em latitudes a norte

·       Dietas restritivas (veganismo, APLV, ARFID)

·       Doenças com malabsorção

·       Doença hepática ou renal

·     Medicação crónica com fármacos que interfiram com o metabolismo da vitamina D (ex.: anticonvulsivantes, corticóides)

E quanto às crianças e adolescentes com obesidade?

A obesidade é hoje reconhecida como um fator de risco para défice de vitamina D. Isto porque a vitamina D é uma vitamina lipossolúvel — ou seja, fica “armazenada” no tecido adiposo.

Nas crianças com excesso de massa gorda, ocorre um fenómeno de “sequestro”, em que a vitamina D não só fica menos disponível na circulação como também tem menor biodisponibilidade para os tecidos. O resultado pode ser existirem níveis séricos mais baixos, mesmo com ingestão semelhante às outras crianças.

Além disso, estas crianças tendem frequentemente a ter menor exposição solar (menos atividade ao ar livre) e a apresentar padrões alimentares menos equilibrados.

Várias sociedades científicas, incluindo a Endocrine Society, consideram a obesidade um fator de risco relevante e sugerem que estas crianças podem necessitar de doses superiores às habituais e que devem ser avaliadas de forma individualizada. Apesar deste reconhecimento, a verdade é que não existe uma suplementação universal recomendada para todas as crianças com obesidade, mas sim uma maior atenção individualizada nesta situação.

Risco de sobredosagem: um alerta importante

A toxicidade ocorre quase exclusivamente por erro na suplementação.

Pode causar:

• Hipercalcemia

• Náuseas e vómitos

• Sede excessiva

• Formação de cálculos renais

• Em casos graves, lesões neurológicas

Por isso:

Mais não significa melhor.

As doses máximas seguras variam com a idade (por exemplo, 2500 UI/dia entre 1–3 anos como limite superior tolerável).

Orientações práticas para pais

✔ Até aos 12 meses: suplementação diária obrigatória.

✔ Após 1 ano: avaliar fatores de risco.

✔ Promover alimentação variada com peixe gordo 1–2x/semana.

✔ Estimular brincadeira ao ar livre de forma segura.

✔ Evitar megadoses ou esquemas sem orientação médica.

✔ Não realizar análises de rotina em crianças saudáveis.

Conclusão

A vitamina D não deve ser encarada como uma moda nem como um vilão. É uma ferramenta preventiva importante — sobretudo no primeiro ano de vida e em grupos de risco.

Após os 12 meses, a decisão depende do contexto individual e da orientação seguida pelo pediatra assistente. A estratégia nestes casos de suplementação adicional que talvez possa trazer o maior benefício com o menor risco será a suplementação sazonal, ou seja, apenas no inverno, e com níveis diários de 400-600 UI.

Mais importante do que suplementar indiscriminadamente é garantir:

• Crescimento adequado

• Alimentação equilibrada

• Vida ativa ao ar livre

• Acompanhamento médico regular

Porque, no fundo, a vitamina D é apenas uma peça do puzzle da saúde infantil.

Referências:

• Norma 004/2019 Direção-Geral da Saúde - Prevenção e Tratamento da Deficiência em Vitamina D, acessível em https://normas.dgs.min-saude.pt/wp-content/uploads/2019/08/Prevencao-e-tratamento-da-carencia-de-Vit-D_2019.pdf

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